SIÊU ÂM THAI TẮC RUỘT NON

Biên dịch: Bs Nguyễn Đình Mỹ

Nguồn: DIAGNOSTIC IMAGING: OBSTETRICS, THIRD EDITION

KHÁI NIỆM

• Tắc ruột non là tình trạng một hoặc nhiều đoạn ruột non bị hẹp hoặc teo

HÌNH ẢNH

Đặc điểm chung

• Dấu hiệu chẩn đoán tốt nhất
  • Tăng nhu động trong lòng quai ruột giãn gợi ý nhiều tắc nghẽn
• Vị trí
  • Tỷ lệ gặp như nhau ở hỗng và hồi tràng
  • 7% đồng thời gặp ở hỗng và hồi tràng
• Siêu âm có độ nhạy 100% teo hỗng tràng và 75% teo hồi tràng

(Hình trái) Phân loại theo phẫu thuật teo vị trí hỗng- hồi tràng: Typ I là dạng màng; typ II kèm phần xơ nhưng không kèm mạc treo; typ IIIa có khuyết đến mạc treo; typ IIIb hay còn gọi là dạng xoắn vỏ táo; typ IV teo nhiều đoạn.

(Hình phải) thai 20 tuần, một vài quai ruột giãn nhẹ chứa dịch có tạp âm (mũi tên thẳng), và quai ruột thành tăng âm (mũi tên cong). Các quai ruột này tập trung ở trung tâm ổ bụng nên hướng đến tắc ruột non. Thông thường sẽ không nhìn thấy ở đầu quý 2.

(Hình trái) theo dõi thai tới tuần 23, quai ruột giãn tăng lên (mũi tên) và nhìn thấy nhu động ruột trong quá trình siêu âm. Đa ối thường không xuất hiện trước 26 tuần và hay gặp ở tắc đoạn gần.

(Hình phải) theo dõi thai tới tuần 33, quai ruột giãn tới 28mm và kèm quan sát thấy nhu động (mũi tên). Trong lòng quai ruột chứa dịch có tạp âm (dịch ống tiêu hóa). Quai ruột giãn lớn, chưa thủng và được chẩn đoán teo hỗng tràng.

Dấu hiệu trên siêu âm

• Ruột non bình thường
  • Đường kính < 7mm
  • Thường quan sát thấy ở nửa sau quý 2 và trong quý 3, khi đó có thể thấy nhu động ruột
• Teo ruột
  • Ruột tăng âm là dấu hiệu sớm nhất của tắc ruột
  • Quai ruột chứa dịch, giãn và tăng dần,  trong lòng ruột thường có tạp âm
  • Dấu hiệu 3 quả bóng thường gặp trong tắc đoạn gần hỗng tràng
  • Quai ruột hình xúc xích
  • Tăng nhu động đoạn ruột bị tắc trên siêu âm thời gian thực
  • Tiếp tục giãn ruột cho tới quý 3, ruột giãn > 17mm kèm đa ối làm tăng độ đặc hiệu cho chẩn đoán
  • Hiếm khi có hình ảnh khối dạng nang, nhu động ruột giúp phân biệt với cấu trúc dạng nang khác trong ổ bụng
  • Dạ dày căng giãn có thể gặp trong teo hỗng tràng hoặc xuất hiện trước khi có dấu hiệu giãn ruột
• Đa ối
  • Có thể không xuất hiện trước 26 tuần
  • Thời gian xuất hiện, mức độ đa ối phụ thuộc vào vị trí tắc
    • Đa ối xuất hiện sớm hơn nếu tắc đoạn gần
    • Gặp trong < 50% ca tắc hỗng tràng
    • Có thể không đa ối trong tắc hồi tràng
• Nguy cơ thủng ruột và viêm phúc mạc phân su (~ 6%)
  • Dịch tự do ổ bụng
  • Vôi hóa trong phúc mạc
  • Giả nang
  • Thường gặp trong tặc đoạn xa
• Thai chậm tăng trưởng
  • Tắc đoạn gần hay gặp thai chậm tăng trưởng
  • Nuốt nước ối là hoạt động quan trọng cho sự phát triển ở nửa sau thời kỳ mang thai

Cộng hưởng từ

• Có thể giúp chẩn đoán vị trí tắc tốt hơn siêu âm
• Các quai ruột tắc giãn chứa dịch giảm tín hiệu trên T1w và tăng tín hiệu trên T2w
• Tín hiệu thay đổi ở các đoạn khác nhau có thể gợi ý chẩn đoán teo nhiều đoạn
• Hãy quan sát đại tràng bình thường chứa phân su tăng tín hiệu trên T1w

Những khuyến cáo theo dõi qua chẩn đoán hình ảnh

• Đề xuất Protocol
  • Thường xuyên theo dõi
    • Đánh giá tốc độ tăng trưởng thai
    • Tình trạng đa ối
    • Sự tiến triển của quai ruột giãn
    • Thủng ruột
  • Siêu âm đánh giá vùng hậu môn/ trực tràng đánh giá teo trực tràng.
• Xác định vị trí tắc là khó khăn, đặc biệt khí có nhiều quai ruột cùng giãn
• Tác hỗng tràng hay hồi tràng
  • Hỗng tràng
    • Thường tắc nhiều đoạn
    • Ruột giãn lớn hơn, dạ dày to hơn
    • Ít khả năng bị vỡ ruột
    • Thường liên quan thai chậm tăng trưởng
  • Hồi tràng
    • Thường tắc 1 đoạn
    • Quai ruột giãn nhẹ hơn so với hỗng tràng, nguy cơ thủng ruột sớm
    • Thường không gây đa ối

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Nút phân su hồi tràng

• Thường tắc ở đoạn xa hồi tràng
• Thường khó chẩn đoán phân biệt được với teo hồi tràng
• Có tỷ lệ cao mắc bệnh xơ nang, quai ruột tăng âm ở quý 2

Xoắn ruột

• Thiếu máu dẫn tới nhồi máu
  • Quai ruột giãn nhưng không có nhu động
  • Trong lòng ruột chứa thành phần không đồng nhất do xuất huyết và mảnh hoại tử
• Có thể không chẩn đoán phân biệt được ở giai đoạn đầu

Teo hậu môn

• Rất khó chẩn đoán phân biệt tắc ruột non hay đại tràng
• Không có dấu hiệu hình bia lắt cắt vùng hậu môn: Hình tăng âm của niêm mạc ở trung âm, được bao quanh bởi vòng giảm âm lớp cơ
• Liên quan đến hợp chứng VACTEL (bất thường cột sống, theo hậu môn, bất thường tim, teo dò thực- khí quản, bất thường chi)

Giãn niệu quản

• Niệu quản giãn ngoằn ngoèo có thể nhầm với quai ruột giãn
• Thường kết hợp bàng quang căng to trong bất thường van niệu đạo sau, hội chứng Prune- belly (hội chứng bụng quả mận có giảm sản cơ thành bụng, bất thường hệ tiết niệu có giãn thận, niệu quản, bàng quang..)

Đại tràng bình thường

• Đại tràng bình thường có thể quan sát thấy ở quý I với đường kính lên tới 18mm

Nang trong ổ bụng

• Đặc điểm 1 nang đơn độc, không có dạng hình ống và không có nhu động

BỆNH HỌC

Đặc điểm chung

• Nguyên nhân
  • Tổn thương mạch ảnh hưởng tới quá trình phát triển là thuyết được chấp thuận nhiều nhất, theo nhiều cơ chế
    • Xoắn mạch mạc treo trong quá trình ruột xoay (tuần 6-12)
    • Hạ huyết áp thai nhi
    • Dị dạng mạch
    • Xoắn ruột, lồng ruột, thoát vị thành bụng
    • Mẹ sử dụng cocain
• Gen
  • Thường đơn độc
  • Một số ca có tính chất gia đình được báo cáo: ở Typ IIIb xoắn vỏ táo
  • Hội chứng Feingold
    • Có tính chất gia đình, hay teo hệ tiêu hóa
    • 3-16% teo hỗng tràng, 12% teo nhiều vị trí
    • Đầu nhỏ, dính ngón, cong vẹo ngón
• Các bất thường phối hợp
  • Thường phối hợp các bất thường khác hệ tiêu hóa như thoát vị thành bụng, ruột xoay bất toàn
    • Hãy chú ý tĩnh mạch mạc treo tràng trên, bình thướng nó nằm bên phải động mạch mạc treo tràng trên
    • Trong ruột xoay bất toàn: Tĩnh mạch mạc treo tràng trên bên trái động mạch mạc treo tràng trên
    • Nguy cơ xoắn ruột
  • Bất thường khác ngoài hệ tiêu hóa ít gặp

Phân loại

• Typ I: Teo dạng màng
  • Có màng hoặc mạng lưới trong lòng gây tắc nghẽn lưu thông
  • Không khuyết mạc treo
  • Chiều dài đoạn ruột bình thường
• Typ II: Bị cắt cụt bởi dải xơ
  • Không khuyết mạc treo
  • Chiều dài đoạn ruột bình thường
• Typ IIIa:  Cắt cụt hoàn toàn
  • Mạc treo bị khuyết hình V
  • Ruột ngắn lại
• Typ IIIb: Ảnh hưởng tới cả đoạn hỗng hồi tràng
  • Teo dạng xoắn vỏ táo
  • Khuyết lớn mạc treo
• Typ IV: Teo nhiều đoạn ruột non

CÁC VẤN ĐỀ TRÊN LÂM SÀNG

Biểu hiện

• Trước sinh: Giãn quai ruột kèm đa ối ở cuối quý II và ở quý III
• Sau sinh: Bụng chướng, không ỉa phân su, nôn ra dịch mật

Tỷ lệ mắc

• 1: 3,000- 5,000 trẻ sinh ra
• Chiếm 39% trong tổng số tắc hệ tiêu hóa

Bệnh sử, tiên lượng

• Hỗng tràng:
  • Tăng nguy cơ đẻ non do đa ối
  • Chậm tăng trưởng trong buồng tử cung: Do nước ối cũng cung cấp 1 phần dinh dưỡng cho thai
  • Thường gặp teo nhiều đoạn nhưng khó chẩn đoán trước sinh do những đoạn tắc phía sau thường bị đè xẹp
• Hồi tràng: nguy cơ thủng ruột cao
• > 90% trẻ sống, những yếu tố tiên lượng xấu
  • Chiều dài đoạn ruột bị teo
  • Teo nhiều đoạn
  • Tắc đoạn gần tiên lượng xấu hơn đoạn xa
  • Thủng ruột
  • Xoắn ruột
• Tiên lượng  xa phụ thuộc vào chiều dài đoạn ruột bị cắt và các bất thường khác liên quan như hội chứng ruột ngắn, rối loạn nhu động ruột, tắc ruột cơ năng

Điều trị

• Chọc ối hoặc sàng lọc cha mẹ về bệnh xơ nang
• Can thiệp giảm ối nếu đa ối nặng giúp giảm kích thích tử cung và sản phụ dễ chịu hơn
• Phẫu thuật cắt đoạn ruột teo sau sinh
  • Có thể phẫu thuật 2 thì
  • Chăm sóc hậu phẫu phụ thuộc vào độ phức tạp phẫu thuật, có thể nằm viện kéo dài và nuôi ăn đường tĩnh mạch

BẢNG KIỂM CHẨN ĐOÁN

• Khuyến cáo nên làm xét nghiệm bệnh xơ nang với tất cả trường hợp có tắc ruột
• Nút phân su hồi tràng có triệu chứng giống như teo ruột đoạn xa

(Ảnh trái) Thai 31 tuần có đa ối, quan sát hình ảnh dạ dày (mũi tên thẳng) tiếp theo là tá tràng giãn (mũi tên cong) và nối tiếp là quai đóng bị giãn (mũi tên hở)

(Ảnh phải) X quang sau sinh, có đặt sonde dạ dày thấy dạ dày, tá tràng tiếp nối với quai đầu hỗng tràng giãn chứa khí (mũi tên mở) các quai ruột sau đó không có khí (mũi tên xanh). Chẩn đoán teo đoạn đầu hỗng tràng

(Ảnh trái) Ảnh chụp trong lúc phẫu thuật, quai hỗng tràng giãn lớn, các quai ruột phía sau (mũi tên hở) xẹp, có hình ảnh khuyết mạc treo (mũi tên thẳng). Chẩn đoán teo hỗng tràng typ IIIa

(Ảnh phải) Chụp MRI giúp chẩn đoán vị trí tắc. Ở quý III, có nhiều quai ruột giãn (mũi tên) tới vị trí hỗng- hồi tràng các quai ruột có đường kính trở về bình thường (mũi tên hở)

(Ảnh trái) quai ruột giãn dạng xúc xích kèm có nhu động (mũi tên), các nốt vôi hóa trong phúc mạc (mũi tên mở) trong viêm phúc mạc phân su gợi ý teo ruột hồi tràng

(Ảnh phải) Thoát vị thành bụng (mũi tên cong), các quai ruột non trong ổ bụng giãn (mũi tên thẳng). Tắc ruột thường đi kèm bất thường khác hệ tiêu hóa. Phẫu thuật cắt đoạn ruột teo.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. John R et al: Diagnostic accuracy of prenatal ultrasound in identifying jejunal and ileal atresia. Fetal Diagn Ther. 38(2):142-6, 2015

2. Virgone C et al: Accuracy of prenatal ultrasound in detecting jejunal and ileal atresia: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 45(5):523-9, 2015

3. Takahashi D et al: Population-based study of esophageal and small intestinal atresia/stenosis. Pediatr Int.  6(6):838-44, 2014

4. Jo YS et al: Antenatal sonographic features of ileal atresia. J Obstet Gynaecol Res. 38(1):215-9, 2012

5. Rubesova E: Fetal bowel anomalies–US and MR assessment. Pediatr Radiol. 42 Suppl 1:S101-6, 2012